“一票制”政策下的醫藥格局趨勢分析

日期：2015/3/6

國務院辦公廳在近日下發《關于完善公立醫院藥品集中采購工作的指導意見》（國辦發〔2015〕7號，以下簡稱7號文）中，鼓勵醫院與藥品生產企業直接結算藥品貨款、藥品生產企業與配送企業結算配送費用。通俗地說，這樣的操作模式就是“一票制”！

這一提法史無前例，雖然7號是一個指導意見，措辭也僅僅用“鼓勵”而不是規定，更不是強制要求。但既然是國務院醫改辦的框架性意見，那么，不能排除未來在某些局部地區會欣然接受“鼓勵”，并在此意見基礎上進一步細化，并成為“規定”。

目前醫藥市場上的開票模式仍然是“N票制”（N≥2),更多的是N＞2,僅有福建從7標開始實施兩票制，即只允許生產企業直接開票到商業配送公司，然后商業開票到醫院，總共兩票。當然，也不排除一些以直營模式銷售的企業自身采用兩票，但主流的開票還是以多票制為主。

我們來看“N票制”（N≥2)，在不同變量下的操作模式以及市場的應對之道。

多票制（N＞2）

操作辦法：生產企業開票給代理商或代理商（代理商亦可是N重）指定的過票公司（過票公司亦可是N重），過票公司開票到商業，商業回款到過票公司，過票公司返款給代理商。

這是很多公司采用的操作方式，熟悉財稅制度的人士都能看出問題，發票高開存在稅務方面的問題，返款更是涉嫌洗錢犯罪。生產企業把經營風險轉移出去的同時，也將財稅等法律風險一并轉嫁，因此，廠家安全了，代理商則要承擔高昂的風險。

至于過票公司，本身的業務就是違法違規的，不查處則已，一查處則是滅頂之災。但這么多年運作下來，偶有風浪，總體上還算通行無阻。但本鶴需要提醒一句，現在無事不代表將來也太平，當過票行為受到多方打壓的時候，無票可過之時再來談轉型已經晚了。

于是，很多廠商在很多年開始謀求開票方面的改變，這一決定除了來自本身對于終端市場的掌控需求以外，還受到了福建的“兩票制”和廣東“三控”，以及發改委進行出廠成本調查等政策因素的影響。于是，就有了下面的兩票制。

兩票制（N=2）

操作辦法：生產企業直接開票到商業，商業再開票（發貨）到醫院，商業回款到廠家。

這很好理解，也是福建兩票制所要求的。官方也“覺得”與多票制相比，干掉了中間環節的代理商和過票公司，商業賄賂和虛開發票、洗錢等違法違規行為得以鏟除，市場得以凈化，政治得以清明。

但現實的開票及發貨流程似乎是這樣的：

代理商打貨款給廠家（要么從商業打（含稅），要么走私賬（底價+稅金））
廠家開票（發貨）到商業
商業回款到廠家
廠家再返款給代理商。

請看，這流程和多票制有何區別？區別僅僅在于賬面上減少了中間環節，而私下的運作絲毫沒有減少。該過票的依然需要過票，該套現的還是要套現，否則無法正常運轉。過票職能從原來的代理商轉移到廠家，如果廠家之前是底價銷售的，兩票制下，由于高開，銷售額成倍放大，不僅自己覺得有面子，地方政府也覺得企業經營業績大幅度提升，稅收也上去了，皆大歡喜。

但請注意，廠家自行解決高開和套現問題，實現上述“好處”的同時，經營風險和法律風險也相應成倍放大。如果正常繳稅，增值稅和企業所得稅蠶食了讓利給代理商的“空間”，不僅削弱了產品的市場競爭力，搞不好甚至會面臨虧損。

一票制（N=1）

操作方式：生產企業開票給醫院，但貨物則通過商業發送。

這種模式下，貨物和款項的交易只在廠家和醫院之間發生，商業配送公司僅僅承擔送貨功能，相當于快遞公司，貨物的所有權沒有轉移到商業，相應的，商業也不再起到流通中的資金墊付作用。

在多票制下(N≥2),商業公司在整個交易過程中至少起到以下功能：1）承擔貨物的集散、分發配送功能；2）一定程度上承擔醫院到廠家這一過程中的資金墊付功能；3）醫院終端的與廠家之間的信息搜集及反饋功能。

因此，商業是物流、資金流和信息流的樞紐。按照市場經濟的專業化分工原理，商業公司起到了承上啟下不可或缺的職能，表面上是在供方與需方之間憑空多了一個環節，但從整個藥品供應鏈的全局考量，不僅沒有影響供應鏈的效率，反而是提高效率和降低交易成本的關鍵環節。

在一票制的模式下，商業公司的三大功能被人為砍掉兩個，僅僅保留貨物的集散功能，廠家不得不把各項資源下沉至醫院終端。根據相關資料顯示，截止至2014年2月底，全國醫療衛生機構數達97.5萬個（其中：醫院2.5萬個，基層醫療衛生機構91.6萬個）。面對如此龐大的終端數量，再有實力的生產企業對藥品配送也望塵莫及，畢竟，那是商業干的活。

商業公司面臨的挑戰

那又有人會說，商業公司無非也就是賺取藥品配送費嗎，不管是一票制還是多票制，商業都能賺錢，在一票制政策下，商業自身減少了兩大職能，不是更加輕松賺錢嗎？

對于這種想法，只能批評為幼稚！

商業之所以在多票制下能夠存活，并能做到不可或缺，并非僅僅是自己配送能力強、醫院開戶多，資金實力和市場的反饋能力也很重要，三大職能決定了自身的江湖地位。如今只剩下配送一個能力，和普通的物流公司或快遞公司有何區別？甚至，在專業的快遞面前，醫藥商業根本不具備“送貨”優勢。

何況，7號文中出現了“縣鄉村一體化配送”的概念，“發揮郵政等物流行業服務網絡優勢，支持其在符合規定的條件下參與藥品配送”。這是通過文件的形式，將郵政物流引入商業配送的競爭啊。（國家級的文件提到具體的市場競爭主體，少見！）無疑，未來的商業競爭格局更加復雜。

商業公司被矮化為快遞公司，那么，代理商和過票公司會被干掉嗎？

不可能！

原因很簡單，即便廠家直接和醫院進行業務對接，但是，請問，在沒有代理商的推動下醫院會主動向廠家下采購訂單嗎？用開了的經典普藥貌似可以，臨床必需且采購困難的藥品也是可以的，但這些品種還真不是廠家的主要利潤來源，醫院要滿足其臨床用藥需求僅僅靠這些品種也不大可能。

基層醫療機構可以用基藥+低價藥滿足，但是91.6萬個基層醫療機構的數量讓廠家望而生畏，客觀上不可能做到及時配送。

因此，基藥低價藥需要依托商業公司的配送網絡才能保障藥品供應，非基藥，也要代理商從中推動才能促進臨床使用。

廠家在一票制模式下的角色

但是，假如某地真的相應國務院醫改辦的號召，真的實施一票制了，發票、貨物及貨款又該怎樣流轉呢？

代理商打款給廠家，
廠家通過商業把貨發給醫院，并和商業結算配送費
醫院回款到廠家
廠家返款給代理商

從上可看出，這些流程和兩票制也并無兩樣，但商業公司三大功能減少的兩個：資金墊付和信息反饋功能，不會在藥品供應鏈中消失，而是轉移到廠家身上。但問題是，廠家有這個能力來實現這兩個功能嗎？

首先，資金墊付就是廠家不可能承受之重。正因為如此，85%以上的生產企業采用底價代理模式，目的就是不愿意也不能在流通領域中墊付流動資金。另一方面，醫院在整個醫改過程中，由于補償機制、資源分布、運營效能等諸多原因的掣肘，醫院的資金周轉能力并非是想象的那么樂觀，這也是很多地方商業公司為何回款慢賬期長的根本原因，醫院在拖欠商業公司的貨款嘛！

其次，廠家要憑一己之力真正了解醫院的狀況也幾乎不可能，醫院分散，廠家自身的銷售資源有限，信息反饋機制中缺少商業這個環節，信息無法及時準確傳輸。在一票制的前提下，廠家作為唯一的藥品供應商，如果缺乏對市場的了解，市場將無法正常開展。

即便要實施一票制，廠家沒那么多銷售人員，對于醫院的結算業務，多半會委托商業公司或代理商代為完成。這么一來，商業和代理商其實是變為生產企業的銷售團隊，未來，廠商之間的合作關系還會強化，一票制更是推動了這一發展趨勢。

因此，在一票制的模式下，生產企業承擔商業公司的職能幾乎是不可能完成的任務。即便廠家減低姿態，把資源下沉至終端，整體運營成本也是極度高昂，效率低下，效果不佳。

一票制不可能成為主流開票模式

一票制無論從市場經濟的專業化分工，還是從醫藥市場的實際情況分析，都很難在現實的市場環境下存活。這不僅不能落實十八大和十八屆二中、三中、四中全會精神發揮市場在資源配置中起決定性作用，也不利于7號文希望的那樣規范藥品流通秩序和整合重組。
　　

此外，多票制的形成與藥品定價機制息息相關，伴隨著底價代理模式長期存在于市場，這是以藥養醫體制下的衍生品而不是動因，因此，想把N票制的N減少，無論是變為2還是1，不能根本上破除以藥養醫，也無法解決醫藥購銷領域里長期存在的商業賄賂。

信息來源：醫藥云端信息